.............................................................................................................................................
Žiadateľ
meno, priezvisko, adresa

 						Obec ľká Franková 
								č.74
								059 78 Veľká Franková

V ........................  dňa .................................

Žiadosť o  povolenie zmeny v užívaní stavby,   ktorá nie je spojená so zmenou stavby podliehajúcou vydaniu stavebného povolenia 

I. Navrhovateľ ( -ia ) 
Priezvisko, meno, titul ( názov právnickej osoby ) .................................................................................................... 

Adresa ( sídlo právnickej osoby ) ..............................................................................................................................

II. Označenie stavby podľa údajov katastra nehnuteľností s uvedením vlastníckych alebo iných práv 

............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

III. Údaje o novom spôsobe užívania stavby 

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

-   2   -

IV. Zoznam a adresy účastníkov konania / * * v prípade potreby uviesť na prílohe 

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.................................................................. V ............................dňa ..............................

Meno a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu 
( pečiatka a podpis ) 
Pri fyzických osobách podpisy všetkých navrhovateľov 

/ * * v prípade potreby uviesť na prílohe 

Správny poplatok vo výške ............€  bol uhradený dna ...................číslo dokladu 

          
podpis a pečiatka OcÚ 

Prílohy : 

1. Dokumentácia s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania jednotlivých priestorov stavby v dvoch 
vyhotoveniach 
2. Doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe ; súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej 
užívania, ak navrhovateľ nie je jej vlastníkom 
3. Doklady o rokovaní s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti a rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, 
súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce 
4. Kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejmé, na aký účel bola stavba povolená, alebo 
dokumentácia skutočného realizovania stavby ( pasport stavby ), ak sa iné doklady nezachovali 

Upozornenie :

Pri podaní žiadosti uhraďte správny poplatok vo výške určenej podľa pol. c. 62 písm. a) bod 1. prílohy zákona c. 145/1995 Z. z. v znení jeho neskorších noviel o správnych poplatkoch