_________________________________________________________________________________
(žiadateľ, meno, priezvisko, adresa)

								Obec Veľká Franková 
								Č.74
								059 78 Veľká Franková 

V ........................., dňa ...................................
									
Žiadosť o povolenie terénnych úprav podľa § 12 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

1.	Meno, priezvisko (názov) a adresa (sídlo) žiadateľa:

             .................................................................................................................................................

2.	Druh, účel, miesto a predpokladaný čas trvania terénnych úprav:

             ...................................................................................................................................................

3.	Druhy a parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa majú  
            terénne úpravy uskutočňovať, s uvedením vlastníckych alebo iných práv:

             .................................................................................................................................................

4.	Časový priebeh vykonávania terénnych úprav:

             ..................................................................................................................................................

5.	Dokumentáciu vypracoval:

             ..................................................................................................................................................

6.	Terénne úpravy bude vykonávať:

               ...................................................................................................................................................

7.	Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi: ...........................................................

             ....................................................................................................................................................

								   ..................................................
				                                            Podpis stavebníka,
								         pri právnických osobách
								       pečiatka, meno, priezvisko

Telefón: ..........................................................

Prílohy : 

1. Doklad, ktorým žiadateľ preukazuje právo uskutočniť na pozemku terénne úpravy 
2. Dokumentácia terénnych úprav v troch vyhotoveniach, ktorá obsahuje : 
· Údaje o splnení podmienok územného rozhodnutia o využití územia alebo iných rozhodnutí nevyhnutných na 
povolenie terénnych úprav, údaje o predpokladaných účinkoch terénnych úprav na okolie, technický popis postupu 
a spôsobu prác, údaje o násypných hmotách,  o mieste a spôsobe uloženia vyťažených hmôt, o spôsobe ich zhutňovania a povrchovej úprave 
· Situačný výkres podľa katastrálnej mapy, zobrazujúci súčasný stav územia, na ktorom sa majú terénne úpravy  vykonať, s vyznačením pozemkov, na ktorých sa prejavia dôsledky terénnych úprav, vrátane vyznačenia existujúcich stavieb a podzemných sietí technického vybavenia, ochranných pásiem a chránených území; podľa povahy a rozsahu terénnych úprav sa pripoja charakteristické rezy objasňujúce ich výškové usporiadanie 
· Vytyčovacie výkresy; ak ide o technicky jednoduché terénne úpravy, postačia geometrické parametre určujúce v situačnom výkrese ich polohové a výškové umiestnenie 
3. Doklady o rokovaniach s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti a rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, 
súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce 
4. Územné rozhodnutie, ak ho vydal iný orgán než stavebný úrad príslušný na povolenie terénnych úprav 

Upozornenie :

Pri podaní žiadosti uhraďte správny poplatok vo výške učenej podľa zákona NR SR č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov - časť V., položka 62.